Poškodbe sprednje križne vezi (ACL) so ene najpogostejših poškodb kolena, pri čemer je incidenca približno 85 na 100 000 bolnikov, starih med 16 in 39 let. Številne študije so pokazale, da je pri športnicah pogostejša pojavnost poškodb ACL kot pri športnikih, kar je posledica razlik v telesni zgradbi in mehaniki, mišični moči in živčno-mišičnem nadzoru. ACL je glavni stabilizator kolena, ki omejuje sprednjo translacijo golenice in notranjo rotacijo, pomanjkljivost pa povzroči sprednjo in rotacijsko nestabilnost.
Bolniki z raztrgano ACL se pritožujejo, da slišijo ali čutijo pok, oteklino, močno bolečino in nestabilnost sklepa. Prvi cilj po poškodbi ACL je zmanjšati oteklino z ledom, dvigom okončine in kompresijo.
Diagnoza:
Za natančno diagnozo pretrganja ACL zdravnik združi informacije iz zgodovine poškodovanega, kliničnega pregleda in po potrebi slikovnih preiskav. Posebno pozornost je treba nameniti natančnemu diagnosticiranju pomembnih sočasnih poškodb. Pri pretrganju ACL pogosto pride ob hkratni poškodbi meniskov, hrustanca ali drugih kolenskih vezi. Za odkrivanje pretrganja ACL se lahko uporabi več kliničnih testov, kot npr.: Lachmanov test, test pivotnega premika, test sprednjega predela, ipd.
Priprava na operacijo:
Izpolnjevanje vseh predkirurških mejnikov je povezano z boljšimi dolgoročnimi rezultati po rekonstrukciji ACL. Predoperativna moč sprednje stegenske mišice je pomemben napovedni dejavnik pooperativne funkcije kolena, kar še dodatno poudarja pomen krepitve sprednje stegenske mišice pred rekonstrukcijskim posegom. Če bo izvedena avto-transplantacija ligamenta je pomembno krepiti tudi mišico iz katere bo ligament vzet.
Zdravljenje:
Anatomska rekonstrukcija ACL vključuje enojne in dvojne tehnike, ki jim sledi progresivni program rehabilitacije, ki upošteva naravno kaskado celjenja in ligamentizacijo presadka. Biološki presadek se po fiksaciji med rekonstrukcijo ACL iz tetive spremeni v strukturo z ultrastrukturnimi, biokemičnimi in mehanskimi lastnostmi, ki so bolj podobne avtohtoni ACL. Te lastnosti presadka so odvisne od faze ligamentizacije, pri čemer se najmanjša trdnost presadka pojavi med 4 in 12 tedni po operaciji.. Medtem ko je cilj operativnega zdravljenja zmanjšati ohlapnost (ohlapnost kolena se nanaša na pasivno znotraj sklepno translacijo v tibiofemoralnem sklepu (ocenjena ročno ali z napravo)), je cilj neoperativnega zdravljenja zmanjšati funkcionalno nestabilnost in tako preprečiti nadaljnje poškodbe meniskov in hrustanca, kar lahko prispeva k posttravmatskemu osteoartritisu.
Doseženo je bilo soglasje, da sta obe možnosti zdravljenja lahko sprejemljivi, odvisno od značilnosti bolnika, vključno z vrsto športnih zahtev in prisotnostjo spremljajočih poškodb. Pri zelo aktivnih bolnikih, ki se ukvarjajo s skoki, hitrimi spremembami smeri in obračanjem, se priporoča zgodnja anatomska rekonstrukcija ACL, zaradi velikega tveganja sekundarnih poškodb meniskusa in hrustanca. Pri poznejši operaciji se priporoča vmesno obdobje postopne rehabilitacije za izboljšanje funkcionalnosti sklepa. Za bolnike, ki se želijo vrniti k preprostim aktivnostim (hoja, plavanje, kolesarjenje), je sprejemljiva možnost neoperativnega zdravljenja s strukturirano, progresivno rehabilitacijo. Vendar je pri ponavljajoči se funkcionalni nestabilnosti ali epizodah popuščanja, indicirana anatomska rekonstrukcija ACL
Rehabilitacija:
Za uspešne rezultate po operativnem in neoperativnem zdravljenju je potrebna postopna rehabilitacija, ki vključuje postopno in fazno prilagojeno fizikalno terapijo s ciljem odpraviti okvare, doseči funkcionalno stabilnost in se varno vrniti k športu. Akutna faza po poškodbi ali operaciji se osredotoča na odpravo preostalih simptomov (izliv, bolečina) in okvar (obseg gibanja, aktivacija sprednje stegenske mišice in moč). Nato se za izboljšanje stabilizacije kolena izvajajo vaje namenjene izboljšanju stabilizacije kolena. Zadnja faza je namenjena nadaljnji optimizaciji mišične moči, vrnitvi na športno raven pred poškodbo s pomočjo športno specifičnih vaj in oceni psihološke pripravljenosti za vrnitev v šport.
Rehabilitacija kolena po akutni poškodbi ACL vključuje popolno aktivno in pasivno ekstenzijo kolena, pridobitev popolnega obsega fleksije kolena, zmanjšanje izliva ali njegovo odsotnost, dvig iztegnjene noge brez zaostanka aktivacije sprednje stegenske mišice in indeks moči sprednje stegenske mišic ≥ 80 %.
Načela rehabilitacije so podobna tako pri tistih, ki se zdravijo samo z rehabilitacijo, kot pri tistih, ki se odločijo za rekonstrukcijo ACL. Pri tistih, ki nimajo rekonstrukcije ACL, je treba pričakovati krajši časovni okvir. Pri bolnikih, pri katerih se opravi rekonstrukcija ACL, je treba izbiro presadka upoštevati pri pooperativni rehabilitaciji. Usmerjena mora biti na okvare zaradi pretrganja ACL in okvare zaradi odvzema ligamenta. Rekonstrukcija ACL z avto-transplantatom patelarne tetive je povezana z bolečino na mestu odvzema ligamenta in šibkostjo sprednje stegenske mišice. Vaje za krepitev tako zadnjih kot sprednjih stegenskih mišic se priporočajo, vendar naj bodo pravilno stopnjevane in vključene šele, ko se poškodovana tkiva zacelijo.
Pripravila: Tea Šimat, dipl. kin.
Literatura:
Rodriguez, K., Soni, M., Joshi, P. K., Patel, S. C., Shreya, D., Zamora, D. I., Patel, G. S., Grossmann, I., & Sange, I. (2021). Anterior Cruciate Ligament Injury: Conservative Versus Surgical Treatment. Cureus, 13(12), e20206. https://doi.org/10.7759/cureus.20206
Brinlee, A. W., Dickenson, S. B., Hunter-Giordano, A., & Snyder-Mackler, L. (2022). ACL Reconstruction Rehabilitation: Clinical Data, Biologic Healing, and Criterion-Based Milestones to Inform a Return-to-Sport Guideline. Sports health, 14(5), 770–779. https://doi.org/10.1177/19417381211056873
Filbay, S. R., & Grindem, H. (2019). Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best practice & research. Clinical rheumatology, 33(1), 33–47. https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.01.018
Diermeier, T., Rothrauff, B. B., Engebretsen, L., Lynch, A. D., Ayeni, O. R., Paterno, M. V., Xerogeanes, J. W., Fu, F. H., Karlsson, J., Musahl, V., Svantesson, E., Hamrin Senorski, E., Rauer, T., Meredith, S. J., & Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group (2020). Treatment after anterior cruciate ligament injury: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 28(8), 2390–2402. https://doi.org/10.1007/s00167-020-06012-6